건강장수센터로 지역 중심 통합건강관리

통합돌봄의 시대, 포괄적 평가로 맞춤형 돌봄 실현

의사·간호사·영양사 등 다학제 팀 돌봄계획 수립

노원구가 전국적으로 통합돌봄이 시행되는 가운데 보건·의료 분야 실행 거점인 ‘건강장수센터’를 운영하고 있다고 밝혔다.

초고령사회 진입과 함께 만성질환, 다약제 복용, 기능 저하 등 복합적인 건강문제를 지닌 어르신이 증가하면서 기존의 단편적 서비스로는 대응에 한계가 있다는 판단에서다.

건강장수센터의 핵심은 ‘살던 집에서 건강한 노후를 보낸다.’는 목표 아래, 지역사회 중심의 ‘다학제 통합건강관리’ 서비스를 제공하는 것이다. 의사, 간호사, 영양사, 운동사, 사회복지사 등으로 구성된 다학제 팀이 대상자의 건강 상태를 포괄적으로 평가하고, 이를 바탕으로 개인별 맞춤형 돌봄계획을 수립한다. 복약, 영양, 신체기능, 정신건강 등 전반을 복합적으로 관리하는 방식이다.

초기 방문 시에는 혈압·혈당 등 기본 건강지표뿐 아니라 우울감, 영양상태, 낙상 위험 등 다양한 요소를 종합적으로 평가한다. 이후 다학제 회의를 통해 건강 문제의 우선순위를 설정하고 관리 목표를 구체화한 뒤, 3개월간 최소 8회 이상의 방문·상담을 통해 질환관리, 복약지도, 운동·재활, 영양관리 등 맞춤형 서비스를 제공한다.

또한 서비스 제공 과정에서 정기적인 사례회의를 통해 대상자의 상태를 지속 점검하고, 필요시 계획을 조정하거나 의료기관, 정신건강복지센터, 돌봄서비스 등 지역 자원과 연계해 지원 범위를 확대한다. 서비스의 단절을 줄이고, 지역사회 기반의 지속 가능한 건강관리 체계를 구축하기 위해서다.

노원구는 인구 특성과 접근성을 고려해 권역별 운영체계를 도입했다. 상계·중계권을 중심으로 한 1권역은 보건소가 맡아 3월부터 운영을 시작했으며, 월계·공릉·하계권을 포함한 2권역은 월계보건지소를 중심으로 4월부터 운영에 들어갔다. 특히 월계권역은 만성질환 의료 이용률이 상대적으로 높은 지역으로, 집중적인 건강관리 서비스가 필요한 곳이다.

이에 따라 월계보건지소를 중심으로 한 한의약 치매 예방사업 운영 경험을 바탕으로, 지소 내 기존 인력인 한의사, 치과의사, 치과위생사 등과 협력해 서비스 제공 범위를 확대하고 있다. 이를 통해 대상자의 건강 상태와 필요에 따라 다양한 분야의 보건의료 서비스를 연계 제공할 수 있도록 했다.

노원구청 건강증진과 ☎02-2116-0721

노원신문